我市三维发力推动医保经办服务提质增效

青阳香浓

信息来源：市医保局

2025年，我市医保经办工作规范化、精细化水平持续提升。

与医药服务共“管”。以定点管理为核心抓手，推进全市定点医药机构资源优化，合理新增定点医药机构，依规解除（终止）协议84家、中止60家，形成“有进有出、结构合理、服务高效”的动态平衡格局。全面落实医保协议网签，3546家定点医药机构“一口申报”。参与全省医用耗材支付目录精细化管理，对17类耗材结算信息开展数据建模与测算。

与待遇保障共“保”。落实低收入人口定点管理服务要求，完成2092家医疗救助定点医疗机构标识维护、动态管理工作，确保救助待遇无缝衔接。落实居民分娩补助标准提高，推行生育津贴“免审即享”，10个工作日内拨付到位，惠及1643人次，统筹基金支出3522.19万元；全市辅助生殖门诊结算4187人次，医保统筹支出529.44万元，全方位保障生育权益。开展“一人一档”全民参保项目，联合基层网格、社会组织推动参保扩面，做好参保工作精细化转型。

与基金监管共“防”。2025年，全市完成智能审核疑点数据66.52万条，确认扣款754.33万元；组织开展省内异地参保地集中审核6次，确认114家省内异地定点医疗机构存在违规结算2967人次，拒付345.51万元；开展跨省异地就医地审核，确认6家市内定点医疗机构存在违规结算19人次，拒付0.74万元。建立医保数据监测机制，开发慢病、血透、医疗救助等8个专题监测模块，建设夜间刷卡、死亡人员就医等52个监测功能，有效防范基金使用风险。